Documentos e documentação odontológica

Importância dos registros:
* PROVA DOCUMENTAL : diante de pacientes insatisfeitos, que não hesitam em recorrer aos CROS ou até mesmo a justiça.

CRESCE O NUMERO DE PROCESSOS
* Conscientização da sociedade sobre seus direitos
*Atuação da mídia
* " Erro médico"
* Código de defesa do consumidor

Normas éticas e legais
_ Preenchimento da fichaclínica
_ Elaboração de receitas e atestados
A falta ou a falha nessa documentação pode comprometer sua validade

"... O documento odontológico faz parte hoje de forma irrefutável , do arsenal diagnostico dos dentistas, enfatizando que fotografias, modelos, radiografias e outros elementos, também devem compor esse prontuário. "              GEnovese,1992


PRONTUÁRIO
definição: I. É o lugar onde se guardam ou depositam coisas das quais se pode necessitar a qualquer instante.
II.Ficha( médica, policial, etc...) com os dados referentes a uma pessoa.

Prontuário- Componentes
1. Ficha clinica
2.Receitas
3. atestados
4. contrato de locação de serviços odontológicos
5. Exames complementares


Ficha clínica
Completa, precisa e legível

Conter todas as informações, inclusive os acréscimos subsequentes.
Escritos a tinta e datado.

 FICHA CLÍNICA
I. Identificação do profissional
II. Identificação do paciente
III.Anamnese
IV. Exame clínico
V. Plano de tratamento
VI. Evolução e intercorrências do tratamento

I. identificação do profissional é obrigatório constar em todos os impressos



1. Ficha clinica
I.Nome do profissional
nome da profissão ( Cirurgião dentista)
Nº da inscrição no conselho regional.

II. Identificação do paciente.
Nome completo
RG, CPF
data de nascimento
Naturalidade
Nacionalidade
Estado civil
Sexo
Endereço residencial e profissional completos

II Identificação do paciente
Indicação
Forma como o paciente chegou até o profissional
paciente menor ou incapaz
-dados do responsável
Convênios e credenciamentos
-Dados relativos a empresa mantenedora
Nº de identificação do segurado

III. Anamnese :
Queixa principal
Evolução da doença atual
História médica e odontológica

IV. Exame clinico
Extra oral
Intra oral
Preconizado a utilização de 2 odontogramas
_Antes
_ depois do tratamento

V.  Plano de tratamento
Deve ser apresentado ao paciente varias possiblidades de tratamento ao paciente
Inclusive as que o profissional não executa, mas poderia ser realizada por outros profissionais.
Esclarecer os riscos e os benefícios dos tratamentos propósitos.
Assinado pelo profissional e pelo paciente ou responsável, concordando com a forma de tratamento proposto

Evolução e intercorrências do tratamento:
Deve ser anotados, por extenso, todos os passos do tratamento
-elementos dentários
-faces envolvidas
- materiais utilizados
-faltas
orientações adicionais


2.Receitas
Receituário impresso de acordo com as normas( lei 5991/73 e decreto-lei 793/93)
devemos arquivar as cópias carbonadas e vistadas pelo paciente.

3. Atestados
documento odonto legal mais produzido pelo CD
Bloco de receituário pelo dentista
devemos arquivar as cópias carbonadas e vistadas pelo paciente.