COROAS PROVISÓRIAS

Qualquer tipo de tratamento protético de um ou mais elementos exige a confecção das restaurações provisórias, que podem facilitar a confecção da prótese definitiva e, consequentemente, levá-la ao sucesso. O termo "provisória", para muitos, pode significar apenas que a prótese provisória tem a função, somente, de substituir a quantidade desgastada do dente preparado até a cimentação da prótese definitiva. Aqueles que assim pensam, provavelmente, não devem estar satisfeitos com a qualidade dos seus trabalhos. Por que o sucesso da prótese definitiva está relacionado diretamente à qualidade das restaurações provisórias?

Desde sua confecção até a cimentação da prótese definitiva, o tempo despendido clinicamente com as restaurações provisórias é muito grande: confecção, cimentação, remoção, limpeza, fraturas de margens e pônticos com necessidade de reembasamento e reparação. Provavelmente, esse tempo deve estar por volta de 50%. Se isto for verdade, então algumas reflexões devem ser feitas:
a) Se "perdemos" todo esse tempo com as restaurações provisórias e, considerando que o tempo clínico é extremamente valioso, por que não usá-lo em favorecimento da prótese definitiva?
b) Se a restauração provisória faz parte do tratamento protético, por que não confeccioná-la de tal modo a dirimir todas as dúvidas que, normalmente, surgem durante o tratamento como,determinação da forma, contorno, oclusão, dimensão vertical e estética da prótese definitiva?
da prótese definitiva?
c) Em função das características dos dentes retentores, podem surgir dúvidas no planejamento inicial mente idealizado, em função da qualidade e quantidade do periodonto de inserção, do número e do posicionamento dos dentes pilares. Assim, por que não usar as restaurações provisórias como elementos de diagnóstico?
d) Outro aspecto muito importante está na conscientização do paciente da importância da higiene oral no sucesso da prótese. Por que não usar esta fase como treinamento para motivar o paciente em relação à sua higiene oral?

É obvio que as restaurações provisórias apresentam ou trazem algumas desvantagens, principalmente se permanecerem por um longo período na boca. Podem ocorrer fraturas que se tornam frequentes quanto maior for o tempo de permanência na boca; resposta periodontal desfavorável em função da característica superficial do material que favorece a instalação da placa e, como consequência, inflamação gengival e/ou instalação de cárie. Outra desvantagem está relacionada à participação efetiva que essas restaurações provisórias têm no orçamento da prótese. Porém, em hipótese alguma, alguém deve pensar em abolir esse procedimento com o intuito de diminuir o custo final da prótese. Embora seja possível dar ao paciente um planejamento protético inicial e uma ideia de custo final, somente após o tratamento periodontal é que se pode definir com exatidão quais dentes serão pilares, que prótese será executada e qual o custo final. Até então deve-se estabelecer um orçamento inicial que inclui, se necessário, montagem dos modelos em ASA e enceramento diagnóstico, remoção das próteses antigas e núcleos intrarradiculares, tratamento ou retratamento endodôntico, confecção de novos núcleos e coroas provisórias, combinado ou não à prótese parcial removível provisória. Novo orçamento das próteses definitivas será realizado após o tratamento cirúrgico periodontal. Finalmente, a instalação da prótese provisória na boca do paciente cria um compromisso entre este e o profissional, que pode favorecer a realização do tratamento e tornar essa parceria mais positiva. É esta a fase que começa a dar forma ao tratamento definitivo, a atender às expectativas do paciente e a ajudar o profissional a conseguir um ótimo produto final. Isto é o que se denomina de tratamento personalizado. Por outro lado, se este compromisso é quebrado devido à alterações inadequadas na função, na fonética ou na estética, pode ocorrer uma desarmonia no relacionamento entre profissional e paciente, que pode também trazer consequências negativas ao trabalho definitivo.

Coroas provisórias que se deslocam com facilidade e frequentemente, nas situações mais inconvenientes; desajustes ou fraturas marginais que provocam sensibilidade devido as variações térmicas, inflamação gengival e sangramento localizado ("nem escovo ou passo fio porque sangra"); contatos proximais insuficientes ou inadequados, que possibilitam impacção alimentar; formas anatómicas que deixam a desejar, mais comumente o sobrecontorno; dentes estéticos, principalmente os anteriores, que não preenchem essa finalidade; cor que não é compatível com os dentes vizinhos ou antagónicos, com certeza não são elementos que possam contribuir para o sucesso do tratamento ou relacionamento cirurgião-dentista/paciente. Portanto, a conscientização do profissional da importância do papel da restauração provisória é um indicador seguro do sucesso da prótese definitiva.

CARACTERÍSTICAS DAS RESTAURAÇÕES PROVISÓRIAS
Entre as características que as coroas provisórias devem apresentar com o objetivo de atingir o sucesso, pode-se comentar:
PROTEÇÃO PULPAR Após o preparo ter sido realizado, é imperativo que a quantidade de desgaste esteja em acordo com as necessidades estéticas e mecânicas da prótese planejada, para que a prótese provisória possa ter a capacidade, juntamente com o agente cimentante, de auxiliar na recuperação do órgão pulpar. Para isso, e previamente à confecção da prótese provisória, a superfície do dente preparado deve ser limpa com algum tipo de detergente específico para este fim e, em seguida, envolvida com algodão embebido em solução de água de cal (Hidróxido de CálcioPA) que, por apresentar ação bactericida e bacteriostá- tica, tem a capacidade de agir como vedador dos tú- bulos dentinários pela iniciação do processo de mineralização dos mesmos. Em seguida, protege-se a superfície preparada com duas camadas de verniz à base de copal, que vão atuar como isolante, impedindo assim o contato direto da superfície dentinária com o monômero da resina, que é altamente irritante ao órgão pulpar. Essas camadas de verniz serão naturalmente removidas com a confecção das restaurações provisórias não impedindo, deste modo, a ação do cimento provisório, junto ao órgão pulpar.

Outro aspecto também irritante à polpa é o calor gerado durante a reação de polimerização da resina. Nunca se deve esquecer de manter toda a área envolvida sob irrigação abundante, para eliminar o efeito nocivo de tal reação. A adaptação da prótese provisória é outro fator importante na recuperação e proteção do órgão pulpar. A falta de adaptação da coroa provisória leva à infiltração marginal, e como os cimentos provisórios apresentam alto grau de solubilidade, maior será a infiltração. Consequentemente, o dente poderá apresentar hipersensibilidade, cárie e inflamação pulpar, comprometendo assim a capacidade regenerativa da polpa e causando desconforto ao paciente. A hipersensibilidade dentinária pode ocorrer mesmo tomando os cuidados acima mencionados. O tratamento endodôntico, nesses casos, só estará indicado após todas as possibilidades existentes, para eliminar ou diminuir este tipo de processo, terem sido esgotadas, como a averiguação da adaptação marginal, análise da oclusão, de hábitos parafuncionais e alimentares (dieta ácida, frutas, refrigerantes), do tipo de cimento empregado e até tentativas de tratamento de dessensibilização, com produtos específicos como, por exemplo, oxalato de potássio.

PROTEÇÃO PERIODONTAL Em relação ao tecido periodontal as próteses provisórias têm a função primária de preservar a saúde periodontal, para aqueles casos onde o tecido gengival está saudável, auxiliar no tratamento e na recuperação do tecido gengival alterado e, finalmente, na manutenção da saúde do periodonto tratado. Em todas essas situações, as restaurações provisórias devem apresentar características para manter a homeostasia da área.

 ADAPTAÇÃO CERVICAL
A adaptação correta da coroa provisória mantém a arquitetura normal do tecido gengival, evitando-se sua proliferação sobre o dente preparado e, consequentemente, instalação do processo inflamatório.

CONTORNO 
O contorno da prótese é influenciado por alguns fatores: estética, fonética, posição do dente no arco, forma da raiz, forma do rebordo alveolar e qualidade do tecido gengival.
Dois aspectos são diretamente dependentes do contorno correto da prótese provisória: perfil de emergência e forma e extensão da ameia interproximal. Não se pode chegar a uma estética desejável, sem uma avaliação correta desses aspectos que devem ser determinados durante a fase das restaurações provisórias, acrescentando-se ou removendo-se resina e avaliando-se o espaço correto para higienização da área. A qualidade do tecido gengival também depende do contorno correto da prótese. Não existe estética sem saúde gengival!

Excesso de contorno nessa região pode promover ulceração no epitélio sulcular, recessão gengival, inflamação marginal e, consequentemente, dificuldade no controle dos procedimentos subsequentes. O objetivo do perfil de emergência é propiciar um posicionamento harmónico do tecido gengival sobre as paredes da restauração. O contorno gengival deve ser determinado tanto em nível sub quanto supragengival. No nível subgengival, o contorno da restauração deve apresentar-se com uma forma plana (perfil de emergência plano) para harmonizar-se com a superfície também plana da raiz. Para isso, o nível gengival da coroa deve ser delineado com grafite em toda sua extensão, e toda superfície que se estende dessa marca até o término cervical, deve ser aplainada.
O contorno supragengival depende da posição do dente, extensão da coroa no sentido gengivo-incisal/ oclusal, forma do osso e do tecido gengival, fonética e estética. Esses fatores devem ser determinados ainda na fase de prótese provisória como descrito anteriormente, buscando preencher as necessidades estéticas individuais do paciente. Esta é uma excelente maneira de atender às suas expectativas estéticas. O perfil de emergência pode se estender além do contorno da gengiva marginal livre, dependendo do tamanho da coroa no sentido gengivo-oclusal/incisal. Coroas longas, decorrentes de recessão gengival acentuada e/ou realização de tratamento periodontal, devem apresentar um contorno com forma plana mais estendido para coronal, para propiciar uma transição gradual entre sua porção radicular e coronal (contorno de deflexão dupla).  O efeito estético nesses casos é muito interessante, pois cria-se uma ilusão de ótica onde o dente com coroa clínica longa vai "parecer" diminuído.

Existe uma relação direta entre contorno e integridade do tecido gengival. Com o sobrecontorno há maior facilidade de acúmulo de placa pela dificuldade de higienização e, como consequência, inflamação, sangramento, dor e desconforto. Já, o subcontorno pode causar alterações gengivais devido ao trauma mecânico causado pela escova dental ou alimentos fibrosos, provocando ulceração, recessão, perda de tonicidade do tecido gengival pela falta de apoio correto sobre as paredes da coroa. De maneira geral, porém, o sobrecontorno é mais danoso para os tecidos periodontais do que o subcontorno. E óbvio que a reação do tecido gengival frente a essas duas situações pode ter respostas diferentes, dependendo da característica do mesmo como, por exemplo, ser mais ou menos fibroso.