Vista como um dos maiores desafios dos ortodontistas, a mordida aberta ainda é muito discutida pelos especialistas por sua origem multifatorial e por ser considerada de grande importância aos pacientes pelo fator estético. Essa causa plural deve-se, sobretudo, a uma combinação de muitas variáveis, congênitas ou adquiridas.
Classificar a natureza da má-oclusão e a idade do paciente é o primeiro passo, e de grande importância, para entender e solucionar o problema, segundo Fabrício Pinelli Valarelli, mestre e doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru, FOB-USP. “O componente esquelético vai sendo comprometido gradualmente com o aumento da idade do indivíduo. Na dentadura permanente, o mesmo tratamento realizado em mordidas abertas dentárias e esqueléticas apresenta prognósticos completamente diferentes em longo prazo”, afirma. Para Marcio Rodrigues de Almeida, pós-doutorado em Ortodontia pela FOB‑USP, as muitas variáveis – herança, potencial genético e de crescimento de cada pessoa – influenciam na causa da má-oclusão. “A respeito das influências hereditárias, os genes que controlam os padrões individuais de crescimento são determinados na concepção, mas o resultado do potencial de crescimento pode se manifestar somente ao final da adolescência, o que complica sobremaneira a previsão de um crescimento individual”, explica, apontando que na etiologia da mordida aberta anterior também se encontram “fatores relacionados a hábitos deletérios, à função ou ao tamanho anormal da língua, à respiração bucal, ao padrão de crescimento e às patologias congênitas ou adquiridas”.
A partir das causas, é possível classificá-las como mordida aberta anterior dentária ou dentoalveolar, esquelética e esquelética hiperdivergente.
Mordida aberta anterior dentária ou dentoalveolar A morfologia da mordida aberta dentária é circular e circunscrita somente a região anterior. De acordo com Valarelli, caracteriza-se por um impedimento no processo ativo de irrupção dentária (geralmente causado por hábitos de sucção), provocando redução no crescimento alveolar da região anterior da maxila e da mandíbula. Almeida complementa, afirmando que existe um comprometimento do desenvolvimento ósseo, pois o fator causal está bloqueando o seu curso normal, como mostra a Figura 1.
Mordida aberta anterior esquelética Nas mordidas abertas esqueléticas, o trespasse vertical negativo se estende desde os dentes anteriores até as áreas de pré-molares, segundo Valarelli. Essa má-oclusão pode ser caracterizada cefalometricamente por um grande ângulo do plano mandibular, trespasse vertical anterior negativo, angulação mesial dos dentes posteriores, divergência dos planos oclusais, arco superior atrésico, desproporção entre as alturas faciais anterior total e posterior com o ramo mandibular curto, desproporção entre as alturas faciais anteriores superior e inferior com o aumento da AFAI, rotação do plano palatino no sentido anti-horário, rotação da mandíbula no sentido horário e maior altura alveolar na região posterior da maxila. Para Almeida, compreendem as mordidas abertas esqueléticas aquelas nas quais existe uma displasia craniofacial manifestada, de padrão semelhante, mas de severidade variável. A mordida aberta esquelética caracteriza-se por apresentar rotação mandibular horária, ângulo goníaco aberto, ramo mandibular curto, divergência entre os planos palatino e mandibular, superirrupção dos dentes posterossuperiores e aumento na altura facial anteroinferior (AFAI), Figuras 2 e 3. “Este tipo de má-oclusão é classificado como ‘síndrome da face longa’, exibindo ainda constrição maxilar, mordida cruzada posterior, mandíbula e maxila retruídas, e mordida aberta anterior combinada com o hábito de interposição de língua”, conclui.
Mordida aberta hiperdivergente Essa classificação, apresentada por Marcio Almeida e baseada no estudo de Buschang e colaboradores, em 2002, propôs uma nova terminologia: mordida aberta hiperdivergente. As características mais frequentemente encontradas no componente maxilar são: alturas dentoalveolares anteriores e posteriores aumentadas, maxila curta e atrésica, com grande incidência de mordida cruzada posterior. Nos pacientes, as características mandibulares mais frequentes são: aumento da AFAI, ângulo do plano mandibular e goníaco obtuso, ramo mandibular geralmente apresentando-se curto e alturas dentoalveolares aumentadas (Tabela 1).
| TABELA 1: QUADRO SINÓPTICO DA LISTA DE PROBLEMAS DA MÁ-OCLUSÃO MORDIDA ABERTA ANTERIOR (MX=MAXILA; MD=MANDÍBULA; ANT.=ANTERIOR; POST.=POSTERIOR). MODIFICADO DE ALMEIDA7 E BUSCHANG ET AL (2002). |
Diagnóstico precoce
Almeida e Valarelli concordam que a idade mais recomendada para o início do tratamento é entre os quatro e seis anos, pois nesta etapa o tratamento da mordida aberta anterior é muito simples, sendo que o envolvimento é basicamente dentoalveolar, como Valanelli explica: “A mordida aberta compromete primeiramente o componente dentário e, se não tratada, o componente esquelético vai sendo afetado progressivamente com o aumento da idade do indivíduo”. Os especialistas concordam que o tratamento precoce da mordida aberta é mais simples e apresenta maior estabilidade, quando comparado ao tratamento dessa má-oclusão na dentadura permanente. “Se a mordida aberta for tratada em fase precoce e todos os fatores etiológicos atuantes forem eliminados (hábitos, posicionamento da língua e obstruções na respiração nasal), a estabilidade da correção dessa má-oclusão se aproxima de 100%”, alerta Valarelli. Por este motivo, se um paciente com traços de hiperdivergência fenotípica não for tratado até o estágio de desenvolvimento dos dentes permanentes, a oportunidade de modificação do crescimento pode ser perdida e, neste caso, a correção cirúrgica pode ser a única possibilidade para o tratamento. O fator estético e a autoestima da criança são outros pontos considerados positivos no tratamento precoce, por mais que o ortodontista nem sempre consiga intervir na fase de dentadura mista, pois o paciente muitas vezes busca o tratamento tardiamente.
Alternativas de tratamento
O método mais utilizado ao longo do tempo para a correção da mordida aberta anterior em fase precoce é a grade palatina fixa. “Ela está mais indicada para pacientes que ainda apresentam hábitos deletérios e pode ser associada a outros aparelhos, a fim de influenciar ortopedicamente a face do indivíduo”, afirma Valarelli. Em pacientes jovens, para permitir que a região dentoalveolar anterior se desenvolva normalmente, a grade palatina pode constituir-se em um “excelente método de tratamento, uma vez que funciona como um obstáculo mecânico, impedindo a sucção do dedo ou chupeta e evitando a interposição lingual”, garante Almeida (Figuras 4 e 5). O método é efetivo para a eliminação do hábito de sucção digital em 85% a 90% dos casos, permitindo ao ortodontista um melhor controle sobre a cooperação do paciente e, consequentemente, a obtenção de resultados mais rápidos e fiéis.
Outro aspecto defendido por Almeida é que geralmente o paciente com mordida aberta anterior dentoalveolar possui atresia maxilar, o que inspira a colocação de um aparelho expansor maxilar. No entanto, este procedimento gera a extrusão dos molares superiores e, consequentemente, a rotação horária mandibular, abrindo ainda mais a mordida aberta anterior. “Para o controle da extrusão dos molares, um dispositivo que pode ser utilizado com sucesso em pacientes jovens é o aparelho de Haas modificado colado”, defende o professor (Figura 6).
Ele aponta o estudo de Sankey, em 2000, sobre o uso combinado de expansor colado na maxila com a mentoneira e a placa labioativa modificada, para tratamento de 38 pacientes com idade média inicial de 8,2 anos. Os resultados apontaram que 16 pacientes, que possuíam mordida aberta anterior, apresentaram aumento no trespasse vertical de 2,7 mm com restrição no aumento da AFAI e rotação mandibular anterior 2,7 vezes maior, comparando-se com o grupo controle.
A extrusão dos incisivos superiores e inferiores pode ser outra solução, quando há utilização de aparelho fixo com arcos e elásticos verticais ou arcos específicos de extrusão, como explica Almeida. “O uso de elásticos verticais obviamente fica condicionado à cooperação do paciente. Entretanto, é possível observar o sistema biomecânico de forças geradas por um arco de extrusão, empregado para fechamento e que não requer colaboração do paciente” (Figuras 7 e 8).
Arcos de extrusão de níquel-titânio também são uma alternativa sugerida por Almeida, quando uma força constante de extrusão é desejada nos dentes anteriores com mínimos efeitos colaterais posteriores ou em pacientes não cooperadores que não usam elásticos verticais. De acordo com ele, o arco de extrusão é confeccionado com uma liga de Titânio-Molybdenium (TMA) para fechamento da mordida aberta anterior, e as forças decorrentes da ativação dos arcos para extrusão do segmento anterior são similares àquelas para intrusão (10-20 g por raiz). Nas Figuras 8 e 9, pode-se observar a adaptação do arco de extrusão na região da linha média do aparelho 4 x 2 sobre o arco de nitinol .016” x .022". Como se trata de uma mecânica hodierna, deve ser ressaltado que resultados a longo prazo utilizando os arcos de extrusão para correção da MAA ainda não foram apresentados na literatura.
Há ainda outras opções, como os aparelhos ortopédicos bite block, bionator fechado, AEB tração alta e outros que, segundo Valarelli, apresentam menor eficiência no fechamento da mordida aberta anterior quando não estão associados à grade palatina fixa, justamente por serem removíveis. “Em casos específicos, especialmente quando há uma posição incorreta da língua, tanto em repouso quanto na deglutição, e quando isso for um fator etiológico da má-oclusão, os esporões podem ser utilizados favorecendo a readaptação da língua em uma posição correta”. Como apresentado por Almeida, nas Figuras 10 e 11 observa-se a aplicação clínica dos esporões colados na superfície lingual dos incisivos superiores e inferiores em um paciente com dez anos.
Quanto ao tratamento para casos de mordidas abertas esqueléticas, tanto na dentadura mista quanto na permanente, Almeida indica o aparelho Haas modificado colado, que acaba funcionando como um bite block, restringindo o desenvolvimento vertical dos molares, que são responsáveis por 70% do ganho total vertical da face. O uso de grade palatina, associado à mentoneira, também vem se mostrando bastante eficaz, segundo o professor.
Em alguns casos, ao final do tratamento, a língua ainda pode apresentar interposição entre os dentes anteriores, seja pela deglutição atípica, durante o repouso, ou durante a fala. Nestes casos, Valarelli indica o tratamento com um fonoaudiólogo que, muitas vezes, tem um papel decisivo para a readaptação da língua e, consequentemente, para a estabilidade da correção da má-oclusão e sucesso do tratamento. O mesmo vale para os casos de deglutição atípica ou postura anterior da língua, em que os exercícios posturais da língua realizados pela Fonoaudiologia também podem ser empregados, segundo Almeida.
Mini-implantes e miniplacas
Outra solução para a mordida aberta é a ancoragem absoluta por meio de mini-implantes e miniplacas. A técnica, segundo Valarelli, proporciona a intrusão real e efetiva dos dentes posteriores na dentadura permanente, minimizando os efeitos colaterais e possibilitando a realização de um controle vertical na região posterior. Apesar de poucos estudos relatarem a estabilidade do tratamento da mordida aberta anterior por intrusão de dentes posteriores ancorados em mini-implantes e miniplacas, estima-se que a recidiva da mordida aberta anterior tratada com esse procedimento não seja superior à estabilidade proporcionada pelo tratamento ortocirúrgico dessa má-oclusão, ou mesmo à estabilidade do tratamento convencional por extrusão de dentes anteriores. Valarelli alerta que a intrusão de dentes posteriores está restrita aos casos em que o paciente apresenta exposição normal dos incisivos em relação à linha do sorriso. “Dessa maneira, espera-se que o tratamento promova mínimas alterações da posição dos incisivos superiores no sentido vertical, favorecendo o fechamento da mordida aberta anterior sem comprometimento do sorriso do paciente”, explica.
Pós-tratamento
Antever quais e quantos casos irão se manter estáveis em longo tempo após o tratamento da mordida aberta pode não ser possível, tendo em vista os vários fatores que estão envolvidos na recidiva dessa má-oclusão vertical. Almeida relembra que a maioria dos casos de mordida aberta interceptados em uma fase precoce de desenvolvimento (fase de dentadura mista ou permanente precoce), restabelecendo-se o equilíbrio muscular peri e intrabucal, e devolvendo uma oclusão funcional, pode permanecer estável. “O protocolo de contenção básico para o paciente consta de placa de Hawley com grade palatina no arco superior e/ou furo na região anterior do acrílico, e barra lingual 3 x 3 superior/ inferior”, indica. Já Valarelli acredita que na dentadura permanente, como o comprometimento do componente esquelético é maior, o tratamento da mordida aberta anterior apresenta mais recidiva. “Interessante salientar que nessa fase, segundo a literatura, tanto o tratamento ortocirúrgico quanto o tratamento compensatório mostram índices de recidiva semelhantes”. Para ele, algumas estratégias são descritas como fatores que podem favorecer a estabilidade da correção não cirúrgica dessa má-oclusão:
Posicionamento dos acessórios ortodônticos: os acessórios devem ser posicionados mais para a cervical nos dentes anteriores e angulados para a mesial, em relação ao longo eixo do dente, nos dentes posteriores. Isso faz com que os incisivos apresentem maior extrusão desde o início da fase de alinhamento e nivelamento, além de espaço suficiente para a sobrecorreção do trespasse vertical positivo na região anterior. Também permite que os dentes posteriores apresentem maior verticalização, simultaneamente ao uso dos elásticos intermaxilares anteriores durante o tratamento.
Utilização de grade palatina e/ou esporões durante a mecânica ortodôntica: esses acessórios ortodônticos aumentam a eficiência da mecânica de fechamento da mordida aberta anterior, visto que impedirão a interposição da língua entre os dentes anteriores. Os esporões ainda podem favorecer a readaptação da língua, tanto em relação às suas funções como na posição de repouso.
Extrações dentárias: quando o perfil do paciente apresentar grande convexidade ou quando o apinhamento dos dentes anteriores for de moderado a severo, as extrações podem ser grandes aliadas do tratamento da mordida aberta anterior. Estas extrações favorecem a estabilidade da correção dessa má-oclusão, principalmente as que promovem o efeito draw bridge (retração dos dentes anteriores por inclinação) e a mesialização dos dentes posteriores (tendendo ao giro da mandíbula no sentido anti-horário). Utilização de elásticos intermaxilares: esse procedimento deve ser utilizado para aumentar a sobrecorreção do trespasse vertical positivo na região anterior.
Contenções ativas: devem ser utilizadas para favorecer a estabilidade da correção conseguida durante o tratamento. Os tipos de contenções mais utilizadas são: placa de Hawley com furo na região da papila incisiva ou com grade palatina e levante de mordida na região posterior, esporões colados na face lingual dos incisivos inferiores, além da terapia de readaptação postural e funcional da língua por meio de um fonoaudiólogo.
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Deve-se ressaltar ainda que, a despeito do tipo de intervenção realizada, a recidiva pode ocorrer em qualquer caso de mordida aberta anterior, mesmo quando tratada com cirurgia ortognática. As chances de sucesso do tratamento e da estabilidade da correção dependem se o diagnóstico for realizado adequadamente em uma época precoce, eliminando-se todos os seus fatores etiológicos.
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