No atendimento a pacientes sistemicamente comprometidos, antecedendo a qualquer intervenção por parte do Cirurgião-Dentista, a realização de uma anamnese detalhada é de suma importância, na tentativa de minimizar eventuais riscos a saúde do paciente. Contribuindo ainda para a total segurança do tratamento, deve-se realizar um trabalho multidisciplinar, requisitando sempre avaliação do quadro clínico atual do paciente pelo médico responsável.
A profilaxia antibiótica é utilizada nos casos diagnosticados como de risco clínico, com o intuito de evitar a possibilidade de uma bacteremia, ou seja, procedimentos que possam introduzir bactérias na corrente sanguínea. Este procedimento preventivo deverá ser realizado nas seguintes situações:
- Pacientes Cardiopatas: Portadores de hipertensão grave ou maligna de difícil controle; com insuficiência cardíaca congestiva não controlada; aqueles que fazem uso de prótese valvular ou marcapasso; que possuem prolapso da válvula mitral com regurgitação; histórico de endocardite bacteriana prévia; além de casos de angina instável ou infarto recente (1 mês).
- Pacientes com Diabetes Melitus descompensados: Com a alteração do metabolismo da glicose e de algumas proteínas, ocorre uma queda da resistência orgânica em virtude dos distúrbios vitamínicos, o que leva a uma deficiência na síntese de ácidos nucléicos e de células de defesa, como linfócitos, e diminuição da capacidade dos neutrófilos de quimiotaxia e fagocitose. Portanto a profilaxia antibiótica se faz necessária como método preventivo a eventuais infecções que possam ocorrer em procedimentos odontológicos mais invasivos.
- Pacientes com Nefropatias: Insuficiência renal, glomerulonefrite, paciente que faz diálise, são casos de debilitação das funções renais, com o intuito de prevenir endocardite bacteriana, e a não infecção da fístula arterio-venosa nos pacientes dialisados, evitando-se sempre antibióticos nefrotóxicos.
- Pacientes com Hepatopatias: As alterações hepáticas como hepatite(A, B e C) e cirrose hepática, provocam alterações no sistema de “filtragem” sanguínea, tendo conseqüentemente um déficit imunológico. Da mesma forma como se procede com os pacientes renais crônicos, devem ser evitadas as drogas metabolizadas neste caso pelo fígado. A quantidade do uso de agentes anestésicos deve ser cuidadosamente controlado, visto que são metabolizados no fígado.
- Pacientes com Deficiências Imunitárias: Leucemia, Retrovírus e AIDS(HIV positivo) são doenças que afetam diretamente o sistema imunológico do paciente, levando-o a um quadro de suscetibilidade a infecções.
- Pacientes portadores de Neoplasias: Aqueles que estão sob tratamento quimioterápico e radioterápico, tendo como conseqüência do tratamento debilitações orgânicas, em decorrência da mielosupressão e da imunosupressão.
2. Cite resumidamente os cuidados necessários no atendimento odontológico de pacientes com as seguintes condições sistêmicas:
• Renal Crônico submetido à hemodiálise: Em virtude desses pacientes possuírem a fístula arterio-venosa (Shunt), não se deve aferir a PA no mesmo braço da fístula. Os procedimentos odontológicos deverão ser feitos somente 24 horas após a diálise, devido à utilização da Heparina. O uso de profilaxia antibiótica é recomendado, procurando o contato com o médico responsável, para saber da real condição renal do paciente, evitando a administração de drogas metabolizadas pelo rim, como: Tetraciclina, Cefalosporina, Penicilina, antiinflamatórios, corticóides, Dipirona e AAS. Em relação à anestesia local, preferir a utilização de anestésico adrenérgico, como a Prilocaína 3% com vasoconstritor ( Felipressina), visto que este não eleva a PA.
• Prolapso de Mitral com regurgitamento: A Profilaxia antibiótica nos procedimentos odontológicos é indicada. Segue-se o protocolo de atendimento a pacientes cardiopatas, procurando fazer o controle da ansiedade do paciente, através de sedação oral; fazer uso de anestésico com vasoconstritor em quantidade limitada, ou sem vasoconstritor caso haja recomendação médica de restrição. Ter sempre no consultório medicação de emergência para distúrbios de PA(Ex: Izordil sublingual) , mantendo inclusive sob monitoração batimento cardíaco e PA do paciente.
• Prolapso de Mitral sem regurgitamento: O protocolo de atendimento para esse pacientes é semelhante ao daqueles que possuem prolapso de mitral com regurgitamento, sendo menos restritivo, ou seja, a profilaxia antibiótica por exemplo, não é necessária, enquanto que os demais procedimentos são realizados da mesma forma.
• Diabetes descompensada: A requisição de exames de detecção para avaliação da glicemia do paciente é recomendada como: Glicosúria (urina), Hiperglicemia e Hemoglobina glicosada (sangue), sendo que este último apresenta maior segurança por descrever um histórico dos três últimos meses da glicemia do paciente. Deve-se utilizar o “Accu-Chek” antes do atendimento para identificar o nível glicêmico do paciente, realizando-se procedimentos clínicos quando o resultado for de até 140mg/dl (baixo risco) ou em casos emergenciais, até 225mg/dl (risco moderado), utilizando sempre profilaxia antibiótica, sem restrições. Atenção quanto a utilização de anestésicos, tendo a Citocaína como preferência, e com analgésicos, sendo o Paracetamol o de melhor escolha.
• Hemofilia: É importante o cuidado durante o atendimento com objetos que podem lesionar a mucosa, como: filme radiográfico, sugador, matriz de aço, cunha interproximal, isolamento absoluto, a realização de moldagem (proteção com cera nas bordas da moldeira), o uso de aparelho ortodôntico. O tratamento deve ser acompanhado do Hematologista, para que seja efetuado o Protocolo Antifibrinolítico (Ex: Ácido Tranexânico , 2 comprimidos de 8/8 horas 1 dia antes, prolongar 7/10 dias), e administração de Concentrado de Plasma Humano (Fator VIII ou IX). A técnica anestésica de escolha é infiltrativa, utilizando-se anestésico com vasoconstritor e se necessário usar mecanismos adicionais de hemostasia local (selantes e esponjas). Em casos cirúrgicos, estes devem ser o menos invasivos possível, com sutura 2-0 ou 3-0, devendo ser feita a remoção de 10-15 dias após a cirurgia, evitando-se o uso pós-operatório de Aspirina (anticoagulante plaquetário).
• Grávidas de 6 meses: Este é o melhor período (2º trimestre) para se realizar um atendimento odontológico em uma paciente gestante. O anestésico ideal para se utilizar é a Lidocaína com adrenalina, devendo se ter muito cuidado com a administração de fármacos em gestantes, evitando o uso de antiinflamatórios. Segundo a tabela de Toxicidade – FDA, somente utilizar medicamentos das seguintes categorias: A- Sulfato ferroso, Ácido félico; B - Amoxicilina, Cefalexina, Eritromicina, Clindamicina, Lidocaína, Nistatina e Paracetamol. Fazer o atendimento preferencialmente pela manhã em consultas de curta duração com a cadeira em posição semi-sentada. Fazer sempre o controle da Placa Bacteriana e da Doença Periodontal, que pode contribuir para a ocorrência de parto prematuro (produção de CTK e PG).
• Viciados em drogas: Manter sempre um tratamento de Prevenção e Promoção de higiene oral, e controle contínuo da placa bacteriana, visto que pacientes usuários de drogas apresentam xerostomia, um alto índice de gengivite e periodontite, além de cáries de colo dentário. Observar toda a mucosa bucal devido ao constante surgimento de lesões diversas, para diagnóstico e tratamento adequado. Evitar a utilização de analgésicos a base de cafeína, como a Neosaldina, e o uso de anestésicos com vasoconstritores adrenérgicos.
3. Quais os medicamentos mais utilizados em Odontologia para sedação oral previamente a consulta? Em que dose? Qual sua latência?
Sedação Oral em Odontologia
Diazepam (Valium): Dose – 5 a 10 mg; Latência – 45 a 60 min.
Lorazepam (Lorax): Dose – 1 a 2 mg; Latência – 2 horas.
Midazolam (Dormonid): Dose – 15 mg; Latência – 20 min.
Alprazolam (Frontal): Dose – 0,5 a 0,75 mg; Latência – 60 min.
Estes são os medicamentos mais usados no controle de ansiedade, devendo-se ter cuidado com pacientes idosos e crianças. Evita-se o Midazolam por agir em musculatura lisa (diafragma) para idoso e criança menor de 6 anos de idade. Idosos com mais de 65 anos, dar apenas metade da dosagem. O ajuste da dosagem também deve ser observado na infância, utilizando como meio auxiliar a Equação de Clark: E.C.= Dose sedativa x peso
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