Lesões de furca

Primeiro objetivo deste resumo foi abordar a etiologia , 
classificação e os tratamentos propostos  para dentes multiradiculados com
lesão de furca grau I , II e III .
   A placa bacteriana é considerado o fator primário para desenvolver
a gengivite e a doença periodontal.

Segundo  Abdallah e colaboradores (1987), a retenção de placa,
cálculo, dentes impactados, restaurações inadequadas ou inflamação
gengival ,dificuldade de higienização e  fatores iatrogênicos são  ideais para
a colonização bacteriana e desenvolvimento de doença na região da furca.

Como o diagnóstico se torna dificultado  e as variações de
tratamento , bem como o prognóstico são difíceis de serem previstos,
avaliaremos as possibilidades para cada grau de lesão de furca e
tentaremos chegar a uma conclusão coerente sobre como atuarmos em
cada caso para restabelecer a saúde, pois sabemos hoje dos riscos para
saúde geral do indivíduo a manutenção de dentes com sítios de doença
ativa na boca ,devido sua relação com  doenças cardíacas ,
Infecciosas(Aids),  endocrinologia (Diabetes e Menopausa) ,
oncologia(Tabagismo) e obstetrícia(Partos prematuros) , Cohen (1998).

Dentes com invasão de furca têm maior risco do que os sem envolvimento,
mas mesmo com invasão de furca, os dentes podem ser tratados com
sucesso e serem mantidos por muitos anos com a manutenção adequada.

Devemos ter um entendimento sobre a área radicular, perda de
inserção, envolvimento de furca e  perda óssea horizontal, assim podemos
fazer o diagnóstico, plano de tratamento e prognóstico da doença
periodontal.
 
 A doença periodontal é multifatorial , portanto a especificidade da relação
entre a exposição à um agente etiológico e o efeito (instalação da doença) é
contestado. A simples presença do agente patogênico não garante a
ocorrência patológica , concluíram Panos e cols,(1997).

 Fatores predisponentes:

 (1)Anatomia ou Morfologia Radicular e tamanho da furca
  (2)pérola e projeções cervicais do esmalte(CEP). ,
  (3) Canais acessórios
  (4)Sulco bifurcado
 (5)Furca/CEJ
  (6)Trauma oclusal: o  trauma oclusal pode
desenvolver lesão no ligamento periodontal, perda óssea e de cemento sem
inflamação na gengiva, aumentando a mobilidade do dente, porém as fibras
gengivais permanecem intactas e sem migração apical de epitélio juncional.
   ( 7)-Fatores Iatrogênicos:
     Restaurações mau adaptadas , com sobre contorno ou falta de material
restaurador, contatos prematuros ou trepanação de furca.

Diagnostico das lesões de furca
-de origem combinada
-De origem endodôntica
-De origem oclusal
-De origem periodontal

De origem endodôntica : Doenças pulpares podem levar a invasão de furca.
A destruição óssea pode ocorrer no osso inter-radicular pela presença dos canais acessórios nas áreas de furca, sem a presença de doença periodontal.
de origem endodôntica , como detectar ? Teste de vitalidade pulpar negativo .
Sensibilidade a percussão
aumento da mobilidade dentaria
Ausência de bolsa na região de furca

Tratamento endodôntico = reversibilidade da lesão

De origem combinada
Doenças periodontais = doenças pulpares
Cahn , demonstrou histologicamente que áreas de inflamação crônica na polpa  adjacente a canais acessório s em dentes com periodontites e sem caries ,  e que os túbulos dentinários  expostos podem levar produtos tóxicos para a polpa.
Prognostico : depende da extensão do componente de perda periodontal no envolvimento
Tratamento : Endodontia prioritariamente, aguardando sua total resolução , para depois se realizar tratamento periodontal.

De origem Oclusal
Etiologia = força excessiva em dentes Bi ou trirradiculares
O trauma oclusal é caracterizado por mudanças vasculares que levam a remodelação do ligamento periodontal e de mineralização óssea .
O trauma oclusal , favorece a formação de abcessos periodontais
Agrava periodontites pré existentes
Em conjunto com a inflamação resulta em perda de inserção mais rápida.

O  trauma oclusal pode causar em casos extremo , necrose isquêmica, podendo criar defeitos osseos verticais.
A pressão mais fraca leva a redução da nutrição diminuindo a resposta defensiva do local.

Sinais típicos do trauma oclusal: Radioluscência no espaço inter-radicular
Aumento da mobilidade dentaria
Ausência de bolsas.

Fatores que favorecem a instalação das lesões de furca

De origem periodontal : Etiologia
Fator determinante : Placa Bacteriana
Fatores predisponentes
-Iatrogênicos
- anatômicos
A placa bacteriana é responsável pela perda óssea na região de furca, com presença de bolsa.

De origem periodontal ( fatores predisponente)
- Sobrecontorno
- Margens mal adaptadas
- contatos prematuros
-trepanação em furca
-Ausência de superfície de contato

Em pacientes com DP agressiva e tronco curto o envolvimento de furca é precoce
Com tronco longo é mais tardio só que a quantidade de tecido periodontal é maior

tronco radicular= media de comprimento
Molar superior
3 mm na mesial
5 mm na distal
3,5 mm na vestibular
Molar inferio
3 mm na vestibular
4 mm na lingual

lesões de furca maior incidência
primeiro molar = furca distal
 fatores predisponentes anatômicos : Projeções de esmalte: podem contribuir para o inicio das lesões de furca.

Anatomia dos molares superiores
tamanho e divergências radiculares
1º molar e 2º molar
Possuem três raízes
mesio vestibular é reta
Palatina e distovestibular são curvas

anatomia dos pre molares superiores
40 % possuem duas raízes
furca é mesio distal
distancia da furca a JAC é de+ ou- 8 mm

EXAME DA ÁREA DE FURCA
Molares inferiores
sondagem por vestibular e lingaula
sondagem dos componentes verticais e horizontais
radiografia periapical

Molares superiores
Sondagem por vestibular da furca vestibular
Sondagem por palatino da furca mesial
Sondagem por vestibular da furca distal
Sondagem dos componentes verticais e horizontais
Radiografia periapical

 CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES DE FURCA: 
classificação de HAMP 1975
tipo I Penetração da sonda ate 3 mm
Tipo II  > 33mm, mas não ultrapassa a distancia vestíbulo-lingual
Tipo III Lesão em forma de túnel

Classificação de GLICKMAN
Lesão incipiente ou tipo pires
Lesões moderadas ou tipo copo
Lesão em túnel

CLASSIFICAÇÃO DE LINDHE
Grau I envolve ate 1/3 da distância V/L
Grau II + 1/3 mas não ultrapassa a distância V/L
Grau III comunicação vestíbulo -lingual
Grau IV exposição da lesão ao meio bucal

Classificação de TARNOW E FLETCHER 1984
Subclasse A : até 3 mm de profundidade
Subclasse B : de 4 mm a 6 mm de profundidade
Subclasse C: mais de 6 mm de profundidade

Fatores para prognóstico/planejamento
Avaliação do tronco radicular
Avaliação da raiz
Avaliação da inserção periodontal
avaliação espaço inter -radicular

Fatores para prognostico e planejamento
Avaliação da classificação da lesão
Avaliação da necessidade reabilitadora
Avaliação da motivação do paciente

Tronco radicular
Tronco curto = terapia ressectiva
Tronco médio longo / terapia regenerativa

Raizes dentarias
tamanho
forma
numero de raízes
numero de canais
presença de fusões radiculares

Inserção periodontal
comparação do tecido ósseo da área de furca com o da região inter- proximal
mesmo nível
mais apical
mais coronal

Espaço inter radicular
Deve ser suficiente para acomodar o tecido gengival em caso de hemissecção dentária
 > 1 mm

terapia periodontal
Grau I = RAR/cirurgia per. / ressectiva
Grau II = cir. per. /ressectiva / regenerativa
Grau III = cirurgia per. / ressectiva/exodontia
Grau IV = Ressectiva /exodontia/ tunelização

Necessidade de reabilitação
Dente pilar de prótese
Ressectivo
Dente hígido = regenerativo/ressectivo

Terapia periodontal
Objetivos
Eliminar placa bacteriana
Restabelecer uma anatomia da superfície afetada que possibilite a HFO
restabelecer a hemostasia local
Paralisar a perda de suporte periodontal

Terapia periodontal conservadora RAR
Anatomia complexa dificulta a eliminação completa da placa , calculo, cemento contaminado e o alisamento da furca se torna mais severo

Instrumentos manuais
Instrumentos rotatórios
Instrumentos ultrassônicos

Os resultados são menos previsíveis a medida que aumenta a profundidade da bolsa e o envolvimento da furca se torna mais severo
odontoplastia + osteoplastia
consiste na remoção da estrutura dentaria e óssea, afim fe se deixar a entrada da área de furca sem retentividade e de devolver a arquiteturacôncova regular ao tecido ósseo

TUNELIZAÇÃO consiste em deixar a área de furca supra gengival
exposta a cavidade bucal, possibilitando a higienização
Terapia periodontal ressectiva
ressecção : é a remoção cirúrgica de toda ou de uma parte da raiz antes ou depois do tratamento endodôntico.

Hemissecção : é a separação cirúrgica da raiz , na área de furca com sua porção coronária de um dente multirradicular

TECNICA CIRURGIA PERIODONTAL
Anestesia
retalho total
Remoção de tecido de granulação
RAR
tratamento químico radicular
Odontoplastia / osteoplastia
Sutura

TERAPIA periodontal ressectiva
Tunelização : indicações
Grau II avançado
Grau III
Molares inferiores
Molares superiores, quase sempre associado ressecção radicular
Raizes divergentes

TUNELIZAÇÃO problemas
Dificuldade de HFO
Hiperplasia gengivais
Abcessos Gengivais
Perda óssea progressiva
Cárie radicular
 Hipersensibilidade

Tunelização
anestesia
retalho dividido
RAR
osteotomia / osteoplastia
Odontoplastia entre as raízes
sutura
cimento cirúrgico entre as raízes


Ressecção
Indicações
Perdad óssea severa comprometendo apenas uma raiz
Impossibilidade de tratamento endodôntico em alguma raiz

Indicações
Raizes não divergentes
fratura radicular
perfurações radiculares
caries radiculares
Reabsorção radicular

Ressecção
Molar inferior
remover raiz mesial
Esplinte mesial
MOLAR superior
remover raiz distal
Esplinte dependente do NPI

Anestesia
retalho dividido
Odontossecção com pomtas diamantadas fina ( 3203)
Remoção da raiz seccionada
remoção de retenções dentais
Adequações das distancias biológicas
sutura apical

Indicações
Raizes divergentes
nível periodontal satisfatório
viabilidade do tratamento endodôntico
Possibilidade restauradora e de HFO

HEmissecção
NPI < 1/3 da raiz - Não esplintar
NPI = 1/3 da raízes - esplintar as raízes