Elementos Constitutivos da Rede

Uma Rede de Atenção à Saúde possui três elementos fundamentais: população; estrutura operacional e modelo de atenção à saúde.

conheça como os modelos constitutivos das Redes de Atenção à Saúde (RAS) se apresentam13^,25.

População:

POPULAÇÃO

De responsabilidade das RAS, a população vive em territórios sanitários singulares, organiza-se socialmente em famílias e é cadastrada e registrada em subpopulações por risco sociossanitário. Assim, a população total de responsabilidade de uma RAS deve ser totalmente conhecida e registrada em sistemas de informação potentes. Mas, não basta o conhecimento da população total: ela deve ser segmentada, subdividida em subpopulações por fatores de risco e estratificada por riscos em relação às condições de saúde estabelecidas.

Estrutura Operacional

A estrutura operacional das RAS constitui-se de cinco componentes: o centro de comunicação, a APS; os pontos de atenção à saúde secundários e terciários; os sistemas de apoio (sistema de apoio diagnóstico e terapêutico, sistema de assistência farmacêutica e sistema de informação em saúde); os sistemas logísticos (cartão de identificação das pessoas usuárias, prontuário clínico, sistemas de acesso regulado à atenção e sistemas de transporte em saúde); e o sistema de governança.

Modelo de Atenção a Saúde 

É um sistema lógico que organiza o funcionamento das RAS e suas relações entre a população e suas subpopulações estratificadas por riscos, os focos das intervenções do sistema de atenção à saúde e os diferentes tipos de intervenções sanitárias. Esse sistema é definido em função da visão prevalecente da saúde, das situações demográficas e epidemiológicas e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade. O ideal é propor modelos de atenção para condições crônicas e agudas.

Elementos Constitutivos da Rede

População

O primeiro elemento, circunscrito a uma área geográfica, é a razão de ser da rede e está sob sua responsabilidade sanitária e econômica. Por essa razão, deve ser conhecida e estar registrada, isto é, deve estar adscrita.

A população deve ser segmentada e subdividida em subpopulações por fatores de risco, em relação às condições de saúde. Esses elementos são definidos pelo Plano Diretor de Regionalização e Investimento - PDRI13.

O conhecimento dessa população envolve um processo complexo com a seguinte estrutura13^,25:

• O processo de territorialização e cadastramento das famílias;
• A classificação das famílias por riscos sociossanitários;
• A vinculação das famílias à Unidade de Atenção Básica;
• A identificação de subpopulações com fatores de risco;
• A identificação das subpopulações com condições de saúde estratificadas por graus de riscos;
• A identificação de subpopulações com condições de saúde muito complexas.

Estrutura operacional

É formada pelos pontos de atenção das redes e pelas ligações materiais e imateriais que integram esses diferentes serviços; possui cinco componentes que fazem parte da estrutura operacional13^,25. São eles:

• Centro de comunicação;
• Pontos de atenção à saúde secundários e terciários;
• Sistemas de apoio;
• Sistemas logísticos;
• Sistemas de governança.

O centro de comunicação é o nó intercambial no qual se coordenam os fluxos e contrafluxos do sistema de atenção à saúde, sendo constituído pela Atenção Básica.

Esse componente deve desempenhar ações de saúde e também fazer a ligação entre os demais pontos de atenção, de modo a garantir a integralidade e continuidade da atenção à saúde dos usuários23. Ele estimula e mantém a proximidade dos usuários, característica singular das RAS.

Estrutura operacional

Os pontos de atenção à saúde secundários e terciários são os nós da rede que ofertam serviços especializados e servem de apoio à AB. Os pontos terciários são tecnologicamente mais densos, porém não há entre eles relação de principalidade ou subordinação, uma vez que constituem uma rede poliárquica. Observe na imagem abaixo exemplos de pontos de atenção secundários (UPA), terciários (hospital) e centro coordenador (UBS e AD) na RAS.

Estrutura operacional

Os sistemas de apoio são os lugares institucionais em que se realizam serviços comuns a todos os pontos de atenção à saúde. Conheça abaixo os sistemas nos campos diagnóstico e terapêutico, assistência farmacêutica e dos sistemas de informação à saúde:

Sistema de assistência farmacêutica

• Medicação (seleção, programação, aquisição, armazenamento e distribuição);
• Ações assistenciais;
• Farmácia clínica;
• Farmacovigilância.

Sistema de assistência farmacêutica

• Medicação (seleção, programação, aquisição, armazenamento e distribuição);
• Ações assistenciais;
• Farmácia clínica;
• Farmacovigilância.

Sistemas de informação em saúde

• Mortalidade (SIM);
• Nascidos vivos (Sinasc);
• Agravos de notificação compulsória (Sinan);
• Informações ambulatoriais do SUS (SIA SUS);
• Informações hospitalares do SUS (SIH SUS);
• Atenção básica (SISAB).

O quarto componente da estrutura operacional das Redes de Atenção são os sistemas logísticos, que são soluções tecnológicas fortemente ancoradas nas tecnologias de informação.

Oferecem soluções em saúde baseadas nas tecnologias de informação, voltadas para promover a eficaz integração e comunicação entre pontos de atenção à saúde e os sistemas de apoio. Podem referir-se a pessoas, produtos ou informações, e estão fortemente ligados ao conceito de integração vertical.

Os Sistemas Logísticos são:

• Identificação do usuário por meio do Cartão Nacional do SUS;
• Prontuário clínico;
• Sistema de acesso regulado à atenção;
• Sistemas de transporte.

Estrutura operacional

O último componente da estrutura operacional, o Sistema de Governança, consiste em um arranjo organizativo que permite a gestão de todos os componentes das Redes de Atenção à Saúde.

Os sistemas de governança envolvem diferentes atores, estratégias e procedimentos nos âmbitos local, regional, estadual e federal, buscando gerir, de forma compartilhada e interfederativa, as relações entre as outras quatro estruturas operacionais citadas anteriormente. Essa estratégia tem em vista a obtenção de uma maior interdependência e melhores resultados sanitários e econômicos.

Por meio destes sistemas transversais, articulam-se os elementos da RAS em função da missão, da visão e dos objetivos comuns das redes. A governança das Redes de Atenção à Saúde, no SUS, deve ser feita pelas:

Comissões Intergestoras Tripartite, no âmbito federal.

Comissões Intergestoras Bipartite, no âmbito estadual.

Comissões Intergestoras Regionais, nas regiões de saúde.u

Na animação abaixo, você observa a síntese da estrutura operacional da RAS.

Modelo de atenção à saúde

Como vimos, o terceiro elemento constitutivo da RAS consiste no modelo de atenção à saúde, sendo definido por Mendes13^,17, como:

 

Um sistema lógico que organiza o funcionamento das RAS e suas relações entre a população e suas subpopulações estratificadas por riscos, os focos das intervenções do sistema de atenção à saúde e os diferentes tipos de intervenções sanitárias, definidos em função da visão prevalecente da saúde, das situações demográficas e epidemiológicas e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade.

Os modelos de atenção à saúde vão variar em função da natureza singular das condições de saúde13. Por isso eles têm sido dirigidos, principalmente, ao manejo das condições crônicas. Conheça mais sobre os modelos de atenção às condições agudas e crônicas abaixo:

1

A necessidade de se mudarem os sistemas de atenção à saúde, para que possam responder com efetividade, eficiência e segurança a situações de saúde dominadas pelas condições crônicas, levou ao desenvolvimento dos modelos de atenção à saúde.

As condições agudas e crônicas, ainda que convocando modelos distintos de atenção à saúde, são como faces de uma mesma moeda. Para melhorar a atenção às condições agudas e aos eventos decorrentes das agudizações das condições crônicas, é necessário implantar as redes de atenção às urgências e às emergências.


Contudo, para que essa rede funcione de forma efetiva, eficiente e humanizada, há que se distribuir, equilibradamente, por todos os seus pontos de atenção à saúde, os usuários, segundo seus riscos.

Modelo de atenção à saúde

Retomando a referência feita no início deste e-book sobre tripla carga de doenças e aprofundando com os trabalhos de Von Korff et al.26, a situação epidemiológica brasileira se caracteriza por atributos peculiares como:

O objetivo de um modelo de atenção às condições agudas é identificar, no menor tempo possível e com base em sinais de alerta, a gravidade de um paciente.

Assim é possível classificá-la como uma situação de urgência ou emergência e definir o ponto de atenção adequado, considerando-se como variável crítica o tempo de atenção requerido pelo risco classificado. Isso implica adotar um modelo de triagem de risco nas redes de atenção às urgências e às emergências.

O enfrentamento da organização do sistema de atenção à saúde, para responder às necessidades colocadas pelas condições agudas e pelos eventos agudos das condições crônicas, implica, na perspectiva das RAS, a construção de uma linguagem que permeie todo o sistema, estabelecendo o melhor local para a resposta a uma determinada situação.

As experiências mundiais vêm mostrando que essa linguagem estrutura-se em diretrizes clínicas codificadas num sistema de classificação de risco, como base de uma rede de atenção às urgências e às emergências27.

 

Os modelos de atenção à saúde voltados para as condições crônicas são construídos a partir de um modelo seminal, o modelo de atenção crônica. Do modelo seminal derivam várias adaptações, aplicadas em diferentes partes do mundo, que serão tratadas como os modelos derivados do modelo de atenção crônica.

 

Ainda que o modelo de atenção às condições agudas seja diferente do modelo de atenção às condições crônicas, tanto nas condições agudas, quanto nas crônicas, deve ser aplicada a mesma estrutura operacional das RAS, ou seja, a Atenção Básica, os pontos de atenção secundária e terciária, os sistemas de apoio, os sistemas logísticos e o sistema de governança13.

Há na literatura internacional uma vasta gama de evidências de que essas Redes podem melhorar a qualidade clínica, os resultados sanitários e a satisfação dos usuários, além de reduzir os custos dos sistemas de saúde.

No Brasil, é possível identificar um esforço para a implantação de diversas RAS nos sistemas municipais e estaduais de saúde. Tal empenho vem gerando resultados positivos na atenção à saúde de pessoas idosas, na saúde mental, no controle do diabetes e na utilização de serviços especializados13.

Estas RAS foram definidas segundo as prioridades das agendas de saúde federal, estadual e municipal e estão em diferentes etapas de implantação.

Cada rede foi inicialmente instituída por uma Portaria específica: Rede Cegonha - Portaria nº 1459, de 24 de junho de 2011; Rede de Atenção à Urgência e Emergência - Portaria nº 1600; Rede de Atenção Psicossocial - Portaria nº 3088; Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência - Portaria nº 793 e Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas - Portaria nº 483, de 1º de abril de 201429^,34^,35^,31^,36

Essas portarias nascem concomitantemente com a Portaria nº 1473, de 24 de junho de 2011, que institui os Comitês Gestores, Grupos Executivos, Grupos Transversais e os Comitês de Mobilização Social e de Especialistas dos compromissos prioritários de governo organizados por meio de Redes Temáticas de Atenção à Saúde.

Ao mesmo tempo, as referidas portarias que instituem as redes temáticas de Atenção à Saúde no SUS foram revogadas, parcial ou totalmente, por consolidação como medida do Ministério da Saúde em sistematizar as normas em vigor do SUS em atos normativos, como, por exemplo, a Portaria de Consolidação nº 3, de 03 /10/2017, já citada anteriormente20^,21^,37.

A revogação desses instrumentos legais, entretanto, não encerra a lógica de reorganização da atenção à saúde a partir das redes, ainda que modifique aspectos operacionais em maior ou menor medida entre as redes temáticas.

Cada rede foi inicialmente instituída por uma Portaria específica: Rede Cegonha - Portaria nº 1459, de 24 de junho de 2011; Rede de Atenção à Urgência e Emergência - Portaria nº 1600; Rede de Atenção Psicossocial - Portaria nº 3088; Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência - Portaria nº 793 e Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas - Portaria nº 483, de 1º de abril de 201429^,34^,35^,31^,36.

Cada rede foi inicialmente instituída por uma Portaria específica: Rede Cegonha - Portaria nº 1459, de 24 de junho de 2011; Rede de Atenção à Urgência e Emergência - Portaria nº 1600; Rede de Atenção Psicossocial - Portaria nº 3088; Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência - Portaria nº 793 e Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas - Portaria nº 483, de 1º de abril de 201429^,34^,35^,31^,36.

Cada rede foi inicialmente instituída por uma Portaria específica: Rede Cegonha - Portaria nº 1459, de 24 de junho de 2011; Rede de Atenção à Urgência e Emergência - Portaria nº 1600; Rede de Atenção Psicossocial - Portaria nº 3088; Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência - Portaria nº 793 e Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas - Portaria nº 483, de 1º de abril de 201429^,34^,35^,31^,36.

Cada rede foi inicialmente instituída por uma Portaria específica: Rede Cegonha - Portaria nº 1459, de 24 de junho de 2011; Rede de Atenção à Urgência e Emergência - Portaria nº 1600; Rede de Atenção Psicossocial - Portaria nº 3088; Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência - Portaria nº 793 e Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas - Portaria nº 483, de 1º de abril de 201429

Essas portarias nascem concomitantemente com a Portaria nº 1473, de 24 de junho de 2011, que institui os Comitês Gestores, Grupos Executivos, Grupos Transversais e os Comitês de Mobilização Social e de Especialistas dos compromissos prioritários de governo organizados por meio de Redes Temáticas de Atenção à Saúde.

Ao mesmo tempo, as referidas portarias que instituem as redes temáticas de Atenção à Saúde no SUS foram revogadas, parcial ou totalmente, por consolidação como medida do Ministério da Saúde em sistematizar as normas em vigor do SUS em atos normativos, como, por exemplo, a Portaria de Consolidação nº 3, de 03 /10/2017, já citada anteriormente.

A revogação desses instrumentos legais, entretanto, não encerra a lógica de reorganização da atenção à saúde a partir das redes, ainda que modifique aspectos operacionais em maior ou menor medida entre as redes temáticas.

Recomenda-se consultar as portarias em questão para elucidar os pontos que se mantiveram e os que foram modificados com a recente consolidação de normativas, bem como para avaliar o impacto dessas mudanças na implementação das redes de atenção à saúde no Brasil.

Observação:

É oportuno sempre conferir a vigência das portarias publicadas pelo Ministério da Saúde por meio do Sistema de Legislação da Saúde (Saúde Legis), o sistema de pesquisa de legislação que reúne os atos normativos do SUS, no âmbito federal. Clique aqui e acesse.

Conheça no quadro a seguir os objetivos das principais redes temáticas que compõem o SUS ao clicar nos itens da coluna à esquerda;

REDE TEMÁTICA	PRINCIPAIS OBJETIVOS
Rede Cegonha	Consiste numa rede de cuidados que visa assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como à criança o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis.

Rede tematica: Rede de Atenção à Urgência e Emergência

Principais objetivos:Visa articular e integrar todos os equipamentos de saúde, objetivando ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral aos usuários em situação de urgência e emergência nos serviços de saúde, de forma ágil e oportuna.

Rede Temática:Rede de Atenção Psicossocial

Principaisobjetivos: Tem por finalidade a criação, ampliação e articulação de pontos de atenção à saúde para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

Rede temática:Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência

Principais objetivos: Objetiva a criação, ampliação e articulação de pontos de atenção à saúde para pessoas com deficiência temporária ou permanente; progressiva, regressiva, ou estável; intermitente ou contínua, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

Rede temática:Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas

Principais objetivos:Visa estabelecer diretrizes para a organização de suas linhas de cuidado, considerando doenças crônicas as doenças que apresentam início gradual, com duração longa ou incerta que, em geral, apresentam múltiplas causas e cujo tratamento envolva mudanças de estilo de vida, em um processo de cuidado contínuo que, usualmente, não leva à cura.

Regulamentação da Saúde e a ênfase nas Redes de Atenção à Saúde

Clique nos botões abaixo e veja os principais pontos das leis, portarias e decretos regulamentadores do SUS e das RAS.

 

 

 

A Atenção Básica deve cumprir algumas funções para contribuir com o funcionamento das RAS. Conheça abaixo quais são elas29.

Ser base: ser a modalidade de atenção e de serviço de saúde com o mais elevado grau de descentralização e capilaridade, cuja participação no cuidado se faz sempre necessária.

Ser resolutiva: identificar riscos, necessidades e demandas de saúde, utilizando e articulando diferentes tecnologias de cuidado individual e coletivo, por meio de uma clínica ampliada capaz de construir vínculos positivos e intervenções clínica e sanitariamente efetivas, na perspectiva de ampliação dos graus de autonomia dos indivíduos e dos grupos sociais.

Coordenar o cuidado: elaborar, acompanhar e gerir projetos terapêuticos singulares, bem como acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os pontos de atenção das RAS, atuando como o centro de comunicação entre os diversos pontos de atenção e responsabilizando-se pelo cuidado dos usuários, por meio de uma relação horizontal, contínua e integrada, com o objetivo de produzir a gestão compartilhada da atenção integral.

Ordenar as redes: reconhecer as necessidades de saúde da população sob sua responsabilidade, organizando-as em relação aos outros pontos de atenção, contribuindo para que a programação dos serviços de saúde parta das necessidades de saúde dos usuários.

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